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心臓病|豊橋市の内科・循環器科|心筋梗塞・狭心症・不整脈など

心臓病

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特許取得(日本)
特許 第3955313号
「虚血性心臓疾患の診断装置およびプログラム」
 
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心不全

心不全の原因として頻度が多いのが弁膜症、陳旧性心筋梗塞、心筋症(拡張型、肥厚型)です。また収縮期心不全と拡張期心不全がありもちろん両方の心不全もあります。いずれも正確な診断をすることから始まります。収縮期心不全の診断は比較的容易ですが、拡張期心不全の診断は詳しい検査(心エコー検査による拡張期の心臓の動きの観察、血液学的検査―BNP測定)が必要です。心不全の治療も体重減量、塩分制限から始まりますが、自覚症状、心臓の大きさ、心臓の収縮力、心不全の時に血液中に上昇してくるホルモン(BNP)測定などで、自覚症状のない潜在的心不全も多く(特に高血圧症の方に多く見られます。)客観的に心不全の程度を把握し、それに見合った治療を行いますが、内服薬治療の主役は現在では以前と大きく変わっています。弁膜症の全ては一定以上心不全が進行した時には手術治療となります。
心筋症に対しては手術療法は原則として行われてはいません。内服薬による治療と活動制限で、心不全の進行が可能な限りゆっくりとなるように努めますが、患者様にも自分の病名や心不全の程度と将来の見通しについて正確に理解して頂くことが治療の効果を高めるためにも大切です。
最近では心不全を始め不整脈や狭心症で重症の方には積極的に24時間の血中酸素飽和度を測定し一定以上の低下を認めた場合には、必要であれば睡眠時無呼吸症候群の有無も確認し、
CPAPも含めた在宅酸素吸入療法を導入しています。

Circulation Journal
Official Journal of
the Japanese Circulation Society
Vol.65 Supplement 4 2001
慢性心不全治療のガイドライン P850

重症度から見た慢性心不全の薬物治療

NYHA1度(無症状の左室収縮機能不全):まずアンジオテンシン変換酵素阻害薬が適応となるが副作用等で使用できない場合はアンギオテンシン2受応体拮抗薬を使用する。心筋梗塞後であればβ遮断薬を考慮してもよい。心房細動による頻脈を伴う症状ではジキタリスを用いる。

NYHA2度:アンジオテンシン変換酵素阻害薬に加えてβ遮断薬導入を行う。肺うっ血所見や全身浮腫など体液貯留による症状が明らかである場合にはループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬を用いる。洞調律で重症心室性不整脈を伴わない非虚血性心筋症にはジキタリスを用いる。

NYHA3度:NYHA2度と同様アンジオテンシン変換酵素阻害薬に加えて肺うっ血所見や全身浮腫など体液貯留による症状が明らかである場合にはループ利尿薬、サイアザイド系利尿薬を用いる。カリウム保持性利尿薬とくにスピロノラクトンを併用をする。入院してβ遮断薬導入を試みる。非虚血性心筋症で明らかな低血圧の無い症例ではアムロジピンを追加しても良い。

NYHA4度:入院とする。カテコラミン、フォスフォジエステラーゼ阻害薬、利尿薬などの非経口投与を行い状態の安定化を図る。状態の安定化が得られたならアンジオテンシン変換酵素阻害薬、スピロノラクトンを含む利尿薬、ジキタリスなどの経口心不全治療薬への切り替えを行い、さらにβ遮断薬導入を試みる。

心不全の重傷度からみた薬物治療指針

心不全の重傷度からみた薬物治療指針

重症度から見た慢性心不全の薬物治療

1)拡張不全治療指針案
心不全治療に関する大規模臨床試験は全て収縮不全症例を対象にしており、拡張不全の治療に対する評価が欧米においてもなされていない、従って現段階においては適応をクラス分けすることは極めて困難であるが、一般的に考えられている治療方針をもとに構成した。また、治療薬は臨床症状により大きく異なるため、NYHA別に分けて記載した。

<NYHA1-2度>

Class1 Class2 Class3
  • なし
  • 利尿薬
  • アンジオテンシン変換酵素阻害薬
  • アンジオテンシン2受容体拮抗薬
  • カルシウム拮抗薬
  • β遮断薬
  • 硝酸薬
  • 陽性変力作用を持つ薬剤


<NYHA3-4度>

Class1 Class2 Class3
  • 利尿薬
  • 硝酸薬
  • アンジオテンシン変換酵素阻害薬
  • アンジオテンシン2受容体拮抗薬
  • カルシウム拮抗薬
  • 陽性変力作用を持つ薬剤
  • β遮断薬
  • なし

参考
循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2004年度合同研究班報告)
【ダイジェスト版】慢性心不全治療ガイドライン(2005年改訂版)
Guidelines for Treatment of Chronic Heart Failure(JCS 2005)

不整脈

無症状ながら健康診断等の心電図などで不整脈を指摘され受診される方も多くみえますが、不整脈の症状を訴えて受診される患者様は多く、そのほとんどの方が不安感を持っておられます。多種類ある不整脈のうち死亡原因となったり重篤な症状を引き起こす可能性のある不整脈はその内の一部です。不整脈の治療で大切なことは、どんな種類の不整脈がどのようなパターンで1日何回出ているかを確認することはもちろん重要ですが、それ以上にその患者様の心臓に不整脈を誘発する可能性のある別の心臓病があるかどうかの診断をすることが重要です。別の心臓病があればその治療を積極的に行うことで不整脈は減少し、自覚症状も改善し、不整脈で死亡する可能性も減るからです。
心臓病の中には不整脈の薬を使用することでかえって悪化する病気もあり、不整脈の治療は慎重に行わなければなりません。その患者様の不整脈を全て止める必要もありません。不整脈死しない程度に、日常生活に影響がない程度に減少させれば良いと考え治療することが重要です。
最近では薬物以外の治療法(カテーテルアブレイション)が一部の不整脈の治療法として技術的に確立されており、適応があれば薬のみで深追いしないことも大切なことです。
心臓自体に別の病気の無い患者様や危険でない不整脈の患者様には充分に説明し、それでも不安が取りきれない患者様には不安感が改善する程度の治療を続け、一定期間内服して頂いた後、減量・中止していくようにしています。

柿原クリニック 外観

CAST (cardiac Anhythmia Suppression Trial) Echt DS. et al : Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo, The Cardiac Anhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 324;781-788,1991

心筋梗塞を経験した患者にプラセボで治療した場合とエンカイニド/フレカイニドで治療した場合の予後比較

心筋梗塞後の心室性不整脈を抑制すれば突然死が減少するという仮説を検証する目的で無作為に実薬群(抗不整脈剤使用群)、プラセボ群(抗不整脈剤非使用群)に振り分け死亡率、羅患率を比較した。
結果は上のグラフに示されたように実薬群(薬剤使用群)で総死亡率、不整脈死、非不整脈心臓死ともにプラアセボ群(非使用群)より有意に高かった。背景にある基礎疾患の治療がいかに重要かを暗示している。

狭心症・心筋梗塞

心臓の血管(冠状動脈)にコレステロールが沈着して冠状動脈の内腔が細くなるのが狭心症で、冠状動脈が閉塞してしまうのが急性心筋梗塞です。

狭心症の自覚症状が出るまでには

Stage1
冠状動脈を流れる血液量が減少します。
Stage2:
その冠状動脈が栄養を送っている部分の心臓の筋肉(心筋)の収縮・拡張の速度と力が低下します。
Stage3:
心電図に変化が出始めます。
Stage4:
更に進行すると狭心症の症状を自覚するようになります。

以上の過程を経て、狭心症は進行・悪化していきます。前述のStage3までは無症状で進行していきますので、当院では狭心症の危険因子(生活習慣病・メタボリックシンドローム等)をお持ちの患者様には頸動脈エコー検査による動脈硬化の観察とともに狭心症の早期発見に対する当院の考えを御理解して頂き、前述のStage2と3を観察するトレッドミル運動負荷心電図+超音波検査を定期的に受けて頂く様お願いしています。運動負荷心電図+超音波検査の結果、狭心症が疑われた患者様や狭心症を疑わせる症状をお持ちの患者様には前述のStage1と2を観察し、特に冠状動脈の血流量の減少による心筋の収縮・拡張の速度の低下が観察出来る安静時超音波画像のstrain rate解析法による検査と心筋内の血流量の低下とその範囲を観察する心筋コントラストエコー法Bull’s eye map法などの検査を受けて頂いて治療方針を決定するようにしています。重症と判断した場合には手術や風船治療(pCI)を受けて頂くため、専門病院へ紹介させて頂きます。
たとえ手術や風船治療(PTCA)が不必要と診断された患者様でも心筋梗塞へと進行していく可能性は残るため、より強力なコレステロール降下療法が重要となります。
また手術や風船治療を受けた方でも再発予防と原因となった疾患の両方を一層厳重に治療し、定期的に心エコー検査を受けていただき経過観察していくことが重要です。

トレッドミル運動負荷心電図 超音波検査

急性冠動脈閉塞(急性心筋梗塞)の直接の原因

急性冠動脈閉塞(急性心筋梗塞)の直接の原因

冠動脈造影所見でのPTCAの適応とならない75%以下の狭窄でも急性心筋梗塞の原因となることは
珍しいことではありません。

血管 イラスト

コレステロールに富んだ柔らかいプラークが突然崩れて血栓を伴って冠動脈が閉塞されてしまうのが心筋梗塞です。
必ずしも狭心症が進行して心筋梗塞になるわけではありません。

プラークの安定化(コレステロール降下治療の効果)

冠動脈プラーク(LC)の断面

コレステロールで充満している崩れ易い冠動脈プラーク(LC)の断面です。内空(L)は90%狭窄となっています。

冠動脈プラーク(LC)の断面

強力なコレステロール降下療法
(LDL-C<100)を続けることにより繊維質に富んだ崩れないプラーク(FP)となります。

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